Hoe kunt u een aanvraag tot inschrijving doen voor twee gezinsleden?

Om patiënt(en) te worden hanteren wij de volgende aanmeldprocedure.

Vul het formulier hieronder volledig en correct in. Zodra het formulier bij ons binnen komt controleren wij de gegevens en de zorgvraag. 

Vanuit daar zullen wij beoordelen of u en uw gezinslid ingeschreven kunnen worden in onze praktijk.

Het duurt ongeveer drie weken alvorens we contact met u opnemen.

Inschrijven één persoon
Inschrijven drie personen (incl. uzelf)
Inschrijven vier personen (incl. uzelf)

Aanvraag tot inschrijving voor uzelf en één ander gezinslid

Vul het onderstaande formulier in of neem contact met ons op.
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Contactgegevens
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Persoonsgegevens gezinslid twee
Verzekeringsgegevens gezinslid twee
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Contactgegevens

Openingstijden

Maandag08.30 tot 12.30 uur
Dinsdag08.30 tot 17.00 uur
Woensdag08.30 tot 17.00 uur
Donderdag08.30 tot 17.00 uur
Vrijdag08.30 tot 12.30 uur

Keurmerken

 

Facebook