Hoe kunt u een aanvraag tot inschrijving doen voor vier gezinsleden?

Om patiënt(en) te worden hanteren wij de volgende aanmeldprocedure.

Vul het formulier hieronder volledig en correct in. Zodra het formulier bij ons binnen komt controleren wij de gegevens en de zorgvraag. 

Vanuit daar zullen wij beoordelen of u en uw gezinsleden ingeschreven kunnen worden in onze praktijk.

Het duurt ongeveer drie weken alvorens we contact met u opnemen.

Inschrijven één persoon
Inschrijven twee personen (incl. uzelf)
Inschrijven drie personen (incl. uzelf)

Aanvraag tot inschrijving voor uzelf en drie andere gezinsleden

Vul het onderstaande formulier in of neem contact met ons op.
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Contactgegevens
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Persoonsgegevens gezinslid twee
Verzekeringsgegevens gezinslid twee
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Persoonsgegevens gezinslid drie
Verzekeringsgegevens gezinslid drie
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Persoonsgegevens gezinslid vier
Verzekeringsgegevens gezinslid vier
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Contactgegevens

Openingstijden

Maandag08.30 tot 12.30 uur
Dinsdag08.30 tot 17.00 uur
Woensdag08.30 tot 17.00 uur
Donderdag08.30 tot 17.00 uur
Vrijdag08.30 tot 12.30 uur

Keurmerken

 

Facebook